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/// FAQ Pillola combinata estroprogestinica

Quello che comunemente viene chiamata “pillola” è un contraccettivo orale (cioè da assumere per bocca) che si presenta sotto forma di compresse e che contiene un’associazione di due ormoni femminili: un estrogeno e un progestinico in un rapporto adeguato che garantire alla donna un equilibrato apporto di ormoni. Le pillole variano molto a seconda della composizione e questo consente di ottenere vantaggi ulteriori, a parità di efficacia contraccettiva. Il tipo di molecole associate e il rapporto tra le quantità di ormoni caratterizza le differenti pillole attualmente disponibili: a dosaggio fisso o variabile, da assumere per 21 giorni (con 7 giorni di intervallo libero) o in modo continuo per 24+4 giorni. In commercio esistono diverse di pillole che funzionano tutte sulla base dello stesso meccanismo d’azione, principalmente inibire l’ovulazione attraverso il blocco della sintesi di due ormoni (FSH e LH), denominati gonadotropine. La pillola contraccettiva ha compiuto da poco 50 anni e nonostante molte donne temano ancora gli effetti che essa possa avere sulla propria salute, secondo alcune recenti indagini la maggior parte delle italiane la considera il metodo contraccettivo preferito.
Era effettivamente così per le pillole del passato che contenevano dosaggi elevati di ormoni e vecchi progestinici. Le nuove generazioni di pillole, che contengono un dosaggio 50/100 volte inferiore a quelle precedenti sono prive in genere di questo effetto. Soltanto in qualche caso tendono ad accentuare l’appetito e il senso di fame. Purtroppo questa falsa credenza ha effetti particolarmente deleteri in Italia: l’ingiustificata paura di aumentare di peso, infatti, rappresenta una delle principali ragioni del mancato utilizzo della pillola nel nostro Paese anche se la maggior parte delle donne la ritiene il metodo più sicuro.
Il meccanismo d’azione della pillola, senza addentrarci in tutte le fasi biochimiche, agisce principalmente inibendo l’ovulazione (per questo si dice che mette le ovaie a riposo) e, quindi, impedendo che la liberazione dell’ovulo possa determinare la gravidanza. L’ovulazione è inibita attraverso il blocco della sintesi di due ormoni: il follicolo-stimolante (FSH) e il luteinizzante (LH) che sono denominati gonadotropine e vengono prodotti dall’ipofisi, una piccola ghiandola che si trova alla base del cervello, a sua volta stimolata dall’ipotalamo.
Intervengono anche altri meccanismi accessori che completano e rafforzano l’efficacia del metodo: l’endometrio, cioè la membrana dell’utero, subisce modificazioni tali da renderlo inadatto ad accogliere l’ovulo fecondato. Inoltre, il muco si ispessisce e rende, così, molto più difficoltoso il passaggio degli spermatozoi. Infine, la pillola aumenta i movimenti della tuba che favoriscono l’eliminazione dell’utero.
L’adolescente e la giovane donna che desidera scegliere il momento più adatto per avere un figlio, ha l’esigenza di un metodo contraccettivo sicuro. L’ansia che accompagna il timore di una gravidanza non desiderata, interferisce, infatti, con la qualità del rapporto di coppia, e non solo a livello sessuale. Uno dei vantaggi della pillola è proprio la sicurezza. Questo è un grande vantaggio, perché si traduce in benessere e serenità del rapporto di coppia. La superiorità della pillola per ciò che riguarda la sicurezza contraccettiva è comprovata da statistiche di confronto con i vari metodi per il controllo delle nascite.
Le pillole più moderne hanno notevoli benefici extracontraccettivi. Alcuni sono più immediati e favoriscono la qualità di vita quotidiana come il miglioramento del controllo del ciclo il che significa meno dolori mestruali e cicli più regolari; azione positiva sulla pelle e i suoi annessi: migliora l’acne e riduce la tendenza all’irsutismo. Inoltre diversi studi hanno evidenziato che l’assunzione prolungata della pillola può:
  • ridurre il rischio di cisti ovariche e le recidive di endometriosi ovarica;
  • rallentare la progressione dell’endometriosi e ridurre il dolore pelvico cronico;
  • ridurre la sintomatologia premenopausale;
  • ridurre il rischio di artrite reumatoide, una malattia sempre più “rosa” e di affezioni benigne del seno o di alcuni tumori maligni dell’apparato riproduttivo (utero e ovaio).
Secondo un ampio studio scozzese condotto nell’arco di 40 anni su 46.000 donne e pubblicato sul British Medical Journal, le donne che hanno utilizzato la pillola in passato godono di una salute migliore.
Innanzitutto una visita medica e un esame del sangue per controllare l’assenza delle malattie che rendono la pillola controindicata, per esempio malattie del fegato in corso o passate, emicrania con aurea, disturbi alle valvole cardiache (soprattutto quando associati a rischio di trombi), flebiti o trombosi in corso o passate o come predisposizione genetica, tumori ormono-dipendenti (per es. il tumore del seno). Dopo 2 o 3 mesi dall’inizio dell’assunzione, va fatta una nuova visita medica di controllo.
L’indice di Pearl è il parametro che esprime la sicurezza di un metodo contraccettivo: più basso è il suo valore, più sicuro è il metodo. Per esempio, la pillola ha un indice di Pearl molto basso (~ 0.02-0.8) rispetto al coito interrotto (10-18) o al metodo naturale di Billings (15-30).
Si parla di pillola monofasica quando ogni compressa contiene un dosaggio fisso ovvero la stessa quantità di estrogeno e di progestinico. Ciascuna compressa va assunta per 21 o 24 giorni consecutivi, seguiti da 7 giorni di sospensione in cui di norma si presenta un’emorragia similmestruale. Le pillole monofasiche sono quelle più utilizzate per la semplicità d’uso.
In realtà no. Ad esempio la recentissima pillola con estrogeno naturale, disponibile in Italia dal mese di marzo 2012 è una pillola monofasica con somministrazione continua. Si tratta di una pillola innovativa che contiene 17 ß-estradiolo in forma micronizzata ovvero un estrogeno strutturalmente identico all’ormone prodotto dalle ovaie durante il ciclo mestruale. In questo caso il blister comprende 28 compresse da assumersi ogni giorno alla stessa ora, tutti i giorni del ciclo, iniziando dalla 1° compressa di colore bianco. Il dosaggio è quindi 24 + 4 ovvero:
  • 24 compresse bianche (compresse attive 1-24) da assumersi dal giorno 1 al giorno 24, tutti i giorni alla stessa ora. Queste compresse contengono una piccola quantità di estradiolo (l’estrogeno) e di nomegestrolo acetato (il progestinico).
  • 4 compresse gialle senza principi attivi (25-28) da assumersi dal giorno 25 al giorno 28, tutti i giorni alla stessa ora.
Le mestruazioni inizieranno nei 4 giorni in cui si usano le compresse gialle (il cosiddetto sanguinamento da sospensione). Il nuovo blister va iniziato subito dopo l’ultima compressa gialla anche se il flusso mestruale non è ancora terminato.
I vantaggi sono diversi: innanzitutto il 17 ß-estradiolo (E2) è come già sottolineato un estrogeno strutturalmente identico a quello prodotto dal corpo femminile e quindi più in armonia con esso infatti provoca un flusso più leggero, non altera il metabolismo dei lipidi, degli zuccheri e neppure dei fattori della coagulazione dimostrandosi particolarmente amico del metabolismo femminile. Inoltre non ha gli stessi effetti epatici indesiderati mostrati dall’etinilestradiolo (EE), l’estrogeno di solito utilizzato nelle ultime pillole. L’etinilestradiolo può essere da cento a cinquanta volte più potente dell’estradiolo naturale a seconda del set di enzimi del fegato che lo trasformano di cui ogni donna è dotata; è quindi soggetto a variazioni interindividuali, tra una donna e l’altra; l’ormone naturale, invece, subisce un’ inattivazione con sistemi enzimatici più stabilizzati, normali per il fegato, non influenzati dalle differenze tra una donna e l’altra e quindi mostra degli effetti più prevedibili con minori effetti indesiderati.
La nuova pillola monofasica associa l'estrogeno naturale in forma micronizzata con il nomegestrolo acetato, un ormone progestinico di notevole efficacia già da tempo utilizzato con risultati benefici per i disturbi del ciclo nella donna in età fertile. Il nomegestrolo si contraddistingue per avere, oltre a un eccellente legame con i recettori per il progesterone, l’ormone naturale femminile, solo un modesto effetto antiandrogenico, considerato benefico in relazione ad alcuni inestetismi come l’acne e l’irsutismo. La nuova pillola rappresenta quindi una nuova soluzione, semplice e il più naturale possibile per permettere a tutte le donne di scegliere con serenità la contraccezione più in linea con l’equilibrio della propria femminilità in tutte le fasi della vita fertile.
La pillola va presa tutti i giorni, a partire dal 1° giorno di mestruazioni (1° giorno del ciclo) possibilmente alla stessa ora (sarà più facile ricordarsene: la mattina quando ci si alza o la sera prima di andare a letto). Generalmente bisogna assumerla per 21 giorni, si smette per 7 giorni e poi si ricomincia. Durante la pausa dei 7 giorni tra una confezione e l’altra, compaiono le mestruazioni, sempre un po’ meno abbondanti e un po’ meno dolorose rispetto al normale flusso. Nel caso della nuova pillola con l’estrogeno naturale, il 17 ß-estradiolo, l’assunzione è continuativa, ovvero una volta al giorno, tutti i giorni senza intervallo.
SI, sul blister di tutte le pillole anticoncezionali sono sempre presenti precise indicazioni, una freccia indica la sequenza dell’assunzione e sono indicati i giorni della settimana. In tal modo viene facilitato il riscontro quotidiano dell’assunzione.
Se viene assunta regolarmente, ogni giorno (preferibilmente alla stessa ora), la sua efficacia rasenta il 100%.
La sicurezza contraccettiva viene assicurata sin dal primo giorno di assunzione. Le compresse vanno deglutite intere e con regolarità tutti i giorni.
In caso di ritardo inferiore alle 12 ore nell’assunzione di una compressa, l’affidabilità della pillola (anche quella con estrogeno naturale 17 ß-estradiolo) è preservata. La compressa dimenticata va assunta al più presto e le successive vanno assunte all’ora abituale. In caso di ritardo superiore alle 12 ore nell’assunzione di una compressa, l’affidabilità della pillola può essere ridotta. E’ comunque opportuno proseguire l’assunzione per i giorni previsti per non alterare l’equilibrio ormonale, sapendo – però – che da quel momento fino all’inizio del ciclo successivo, esiste un rischio di gravidanza (proporzionale al numero di compresse dimenticate), per cui in quei giorni è opportuno usare un altro contraccettivo, per esempio il preservativo.
Può schiacciarla ed assumerla in polvere, sciolta in acqua.
In Italia, la ricetta è indispensabile e questo comporta il fatto che le farmacie la richiedono ad ogni somministrazione rendendo talvolta più difficile, soprattutto per le adolescenti, l’acquisizione del farmaco.
La pillola è un farmaco prevalentemente ad uso contraccettivo, ma ha anche altre indicazioni, grazie ai numerosi effetti benefici non contraccettivi che svolge e che sono stati ormai ben documentati: regolarizza i disturbi del ciclo, migliora notevolmente i disturbi della sindrome premenopausale, riduce il rischio di anemia, etc
SI. Dopo qualche giorno dall’interruzione, si avrà un flusso simile a quello delle mestruazioni.
Ci sono pillole che contengono entrambi gli ormoni sessuali femminili: estrogeni e progesterone (vengono chiamate pillole estroprogestiniche), e altre che contengono solo progesterone o derivati (pillole progestiniche).
La contraccezione ormonale rappresenta il migliore tra i metodi contraccettivi che un’adolescente abbia a disposizione. La pillola estroprogestinica è in genere indicata per le adolescenti e le giovani donne per la sua notevole efficacia e perché non interferisce con i rapporti consentendo di poterli vivere in piena serenità. È importante però ricordarsi di prenderla, tutti i giorni preferibilmente alla stessa ora. Studi recenti hanno mostrato che circa il 33% delle ragazze si dimentica di assumerla una o più volte nei primi tre mesi dalla prescrizione. Un consiglio per le più distratte? Puntare la sveglia del proprio mobile su un’ora che è congeniale per assumerla e sarà più facile ricordarsene oppure associarla a un’abitudine, per esempio lavare i denti al mattino o alla sera, soprattutto nei primi mesi di assunzione. I vantaggi di questo tipo di contraccezione sono rappresentati soprattutto da:
  • elevato grado di protezione
  • relativa facilità d’uso
  • completa indipendenza dal rapporto sessuale
  • responsabilità femminile della contraccezione
  • effetto positivo sul dolore mestruale (dismenorrea)
  • regolazione del ciclo mestruale
  • altri effetti extracontraccettivi
Possono d’altra parte rappresentare degli svantaggi:
  • la necessità di ricetta medica
  • l’obbligo di assunzione giornaliera
  • la necessità di controlli medici periodici
  • il doversi ricordare ogni giorno di assumerla.
Assolutamente NO. Quando si desidera una gravidanza, basta smettere di prenderla. Il ciclo mestruale tornerà ad avere le stesse caratteristiche che aveva prima di iniziare l’assunzione della pillola. Non solo non dà problemi di infertilità, ma non induce neppure eventuali malformazioni fetali o aumento degli aborti spontanei.
Assolutamente NO. La possibilità di gravidanze gemellari che alcune cure contro la sterilità possono provocare in quanto stimolano l’ovulazione, non hanno nulla a che vedere con la pillola che, al contrario, fa “riposare” l’ovaio femminile.
NO, anzi, favorisce la serenità del rapporto di coppia in quanto libera la donna dall’ansia di rimanere incinta in un momento per lei non adatto.
I rapporti tra pillola e ciclo mestruale sono molteplici e quasi tutti positivi perché la pillola tende a regolarizzarlo in tutte le sue caratteristiche.
Uno degli effetti più noti e bene accettati dalle donne è proprio quello della regolarizzazione del ritmo mestruale “ad orologio”. La maggior parte delle donne che assumono una pillola, sa con esattezza il giorno nel quale si verificherà il suo flusso mestruale.
Nella maggior parte delle donne che assumono la pillola a scopo contraccettivo, la pillola rappresenta il miglior trattamento della dismenorrea.
Lievi cefalee transitorie possono comparire soprattutto durante i primi mesi di assunzione della pillola. In genere sono di lieve entità e tendono a scomparire spontaneamente con lo stabilizzarsi del trattamento. Se gli episodi sono intensi e frequenti, ribelli e con localizzazione fissa, è importante riferirli subito al ginecologo o al proprio medico curante che valuterà se sospendere l’assunzione della pillola per fare una diagnosi esatta della natura della cefalea.
Il medico deve essere consultato quando:
  • durante l’assunzione della pillola si verificano emorragie di una certa gravità. Se durante il ciclo, soprattutto nei primi mesi di assunzione, non è il caso di allarmarsi perché di solito queste cessano in poco tempo.
  • non si verificano le mestruazioni nella pausa dei 7 giorni tra una confezione e quella successiva se si sta assumendo una pillola monofasica a dosaggio di 21 giorni
  • se si sta assumendo una pillola monofasica con estrogeno naturale a dosaggio continuo 24 + 4 giorni e non si sono prese tutte le compresse oppure se le mestruazioni non si verificano due volte di seguito. In questo caso potrebbe essere iniziata una gravidanza per questo non va iniziato il blister successivo fintanto che il medico non abbia stabilito che non è in corso una gravidanza.
  • compaiono disturbi localizzati al fegato che non scompaiono spontaneamente
  • quando compaiono vomito e diarrea gravi
  • in caso di assunzione di farmaci per lunghi periodi
Anche se nella maggior parte delle donne la pillola contraccettiva è ben tollerata, esistono situazioni di particolare rischio in cui la scelta deve essere valutata con attenzione insieme con il proprio ginecologo. Uno dei primi fattori di rischio da considerare è il fumo: se si fumano più di 15 sigarette al giorno la pillola è controindicata in modo assoluto. In questo caso ovviamente se siete indecise è molto meglio ridurre – se non eliminare del tutto il fumo (non può che far bene a tutto l’organismo) e vivere in modo sereno e sicuro la propria sessualità adottando un metodo ormonale. Anche l’obesità è un problema perché riduce l’efficacia contraccettiva della pillola. Se questi due fattori convivono nella stessa persona sarà sicuramente lo stesso ginecologo a sollecitare una modificazione dello stile di vita ancora prima di consigliare un metodo contraccettivo ormonale di qualsiasi tipo. Esistono poi una serie di controindicazioni assolute che sono tutte riportate per legge nel foglietto illustrativo all’interno della confezione di ogni pillola. Tra le più importanti ci sono:
  • emicrania con aurea
  • malattie del fegato, in corso o passate (valori elevati nel sangue delle transaminasi ovvero gli enzimi epatici)
  • disturbi alle valvole cardiache (soprattutto quando associati a rischio di trombi)
  • flebiti o trombosi in corso o passate o come predisposizione genetica
  • tumori ormono-dipendenti (per es. il tumore del seno)
Esistono poi una serie di situazioni che rappresentano controindicazioni relative e devono essere valutare insieme al proprio medico mettendo sulla bilancia i vantaggi di una contraccezione sicura come quella garantita dalla pillola con i possibili rischi nella propria situazione personale. Tra le controindicazioni relative vi sono:
  • storia familiare (madre, sorella) di trombosi o ictus
  • storia personale o familiare di livelli elevati di lipidi (colesterolo, trigliceridi) nel sangue
  • familiarità per il tumore al seno
  • calcoli alla cistifellea (calcolosi della colecisti)
  • predisposizione alle vene varicose
  • colite ulcerosa o Morbo di Crohn (infiammazione cronica dell’intestino). In questi casi è consigliabile utilizzare il cerotto per via transdermica o l’anello per via transmucosa piuttosto che i contraccettivi orali ma è sempre bene parlarne con il proprio ginecologo per valutare tutti i pro e i contro.
  • cloasma (pigmentazione a chiazze brune in genere sul volto) presente o passato
  • sindrome emolitico-uremica (SEU) che provoca danni renali
  • malattie immunitarie come il Lupus eritematoso sistemico (LES)
In questi casi è preferibile l’uso dell’anello o del cerotto transdermico piuttosto che della pillola contraccettiva che può contenere lattosio e glutine come eccipienti nella formulazione.
Il ruolo della pillola (così come degli altri contraccettivi estroprogestinici) non è univoco. Che cosa vuol dire? Vuol dire che non si osserva un andamento uguale per tutte le donne: molti medici parlano della cosiddetta “regola dell’1/3” ovvero nella loro pratica clinica hanno osservato che un terzo dei fibromi tendono a rimanere invariati, un terzo aumenta di dimensioni e un terzo si riduce. Alcune pillole recenti sembrano facilitare la stabilizzazione del fibroma ma si tratta per ora di dati scientifici preliminari che andranno confermati. La cosa migliore da fare quindi è parlare con il tuo ginecologo che saprà certamente consigliarti il contraccettivo migliore per te in caso di fibroma.
Gli studi più recenti hanno documentato che la trombosi, in particolare quella venosa (cioè la formazione di un coagulo all’interno di una vena, che viene occlusa in tutto o in parte dal coagulo stesso) ha un’incidenza spontanea di 4-5/10.000 casi; tale incidenza aumenta a 9-10/10.000 casi nelle donne che utilizzano contraccettivi ormonali estroprogestinici. D’altra parte sospendere la pillola può aumentare il numero di interruzioni di gravidanze indesiderate e l’aborto è di per sé una situazione di aumentato rischio per episodi trombotici. Oggi sappiamo che le complicazioni tromboemboliche sono dovute principalmente al dosaggio dell’estrogeno contenuto nella pillola e probabilmente alla sua struttura molecolare e in minor misura al tipo di progestinico. L’importante è trovare la pillola più indicata a meno di non essere predisposta, di avere una storia familiare di trombosi o di soffrire di malattie della coagulazione; in questi casi la pillola e anche gli altri contraccettivi ormonali non sono indicati (come indicato nel foglietto illustrativo di tutte le pillole). Prima di utilizzare la pillola, quindi, è bene consultare il ginecologo o il proprio medico curante che, in base alla storia familiare, allo stile di vita e ai fattori di rischio (fumo, ipertensione, sovrappeso e altri) potrà calcolare il proprio rischio di trombosi (nella donna sana in genere molto basso), chiedere ulteriori accertamenti alla donna e dare un giusto suggerimento. Ogni donna può contribuire da sola a ridurre il rischio di trombosi correlato all’utilizzo di terapie ormonali, sapendo, per esempio, che il fumo di sigaretta quadruplica (secondo gli studi più recenti) il rischio di trombosi in giovani donne che fanno uso della pillola anticoncezionale.

(Fonti: Flamigni C, Pompili A – Contraccezione, L’Asino d’oro, 2011; Vender LR, 100 risposte sulla trombosi, Lombar Key Ed, 2008)
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