Gian Benedetto Melis, M. Francesca Marotto (Dipartimento Chirurgico Materno-Infantile e di Scienze delle Immagini, Clinica Ginecologica Ostetrica e di Fisiopatologia della Riproduzione Umana, Università degli Studi di Cagliari).

La contraccezione effettuata mediante l’inserimento in utero di particolari dispositivi (IUD o spirale) già poco diffusa negli Stati Uniti, perché ritenuta responsabile dell’insorgenza di troppi effetti collaterali, ha visto negli ultimi anni una progressiva riduzione della sua diffusione anche nei paesi europei. La dismenorrea, l’entità del flusso mestruale, e i sanguinamenti intermestruali, infatti, sono generalmente aumentati nelle portatrici di spirale. La causa principale di tali effetti collaterali è da riferire ad un meccanismo di reazione da parte dell’utero alla presenza di un “corpo estraneo” che stimola la sua contrattilità (elevato rilascio locale di prostaglandine). Non si può tuttavia escludere come causa un meccanismo diverso legato anche alla presenza del rame (aumentata permeabilità vasale locale).

Tali manifestazioni sono più rare nei casi in cui vengano utilizzati dispositivi intrauterini medicati con progestestinici (come il levonorgestrel, Mirena). La presenza di tali ormoni, infatti, riduce la contrattilità uterina e favorisce una progressiva atrofia dell’endometrio. Questa caratteristica li rende utili in caso di menometrorragie disfunzionali e, talvolta, anche nelle pazienti con dolore pelvico cronico.

Una ulteriore complicanza legata all’uso della spirale è rappresentata dalla perforazione dell’utero con possibile passaggio del dispositivo nella cavità peritoneale. La frequenza di tale evento, che è influenzata dal tipo di spirale, dalla conformazione dell’utero e dalla tecnica di inserzione, è tuttavia molto rara.

L’insorgenza della malattia infiammatoria pelvica (PID), è più frequente nelle donne portatrici di IUD, verosimilmente conseguente ad una contaminazione della cavità endometriale al momento dell’inserzione. Numerosi fattori influenzano tale rischio tra questi la nulliparità, l’attività sessuale con partner multipli e precedenti episodi di PID. Sembrerebbe ridotto, invece, per gli IUD medicati al progesterone.

Appare chiaro da tutto ciò che esistano donne per le quali tale metodica contraccettiva appare controindicata (tendenza all’ipermenorrea e menometrorragie, dismenorrea, pregressi episodi di PID, malformazioni uterine, nulliparità, etc.).

I suoi vantaggi sono rappresentati dalla possibilità di effettuare una contraccezione sicura, continua e di lunga durata, senza un impegno quotidiano della donna o della coppia. L’assenza di effetti sistemici lo rende il metodo di scelta in caso di alcune controindicazioni all’uso della pillola.

Tale metodo contraccettivo viene, infatti, considerato una valida alternativa per tutte quelle donne che presentano controindicazioni all’uso degli estroprogestinici o che lo scelgano liberamente.

L’introduzione nella pratica clinica dei contraccettivi ormonali cosiddetti a “basso” o “bassissimo” dosaggio e la possibilità di somministrare gli estroprogestinici attraverso nuove vie quali la transvaginale e transdermica ha fatto si che quello ormonale sia, oggi, il metodo contraccettivo più diffuso e più efficace. La progressiva riduzione delle componenti ormonali, senza perdita di efficacia,  con evidente diminuzione degli effetti collaterali e concomitante neutralità metabolica, ha consentito nel tempo di includere tra le possibili candidate all’uso della pillola tutte quelle donne con bassa tollerabilità e accettabilità per le “vecchie” pillole a maggiore contenuto estroprogestinico. Inoltre, se il presupposto fondamentale della contraccezione orale è quello di evitare una gravidanza indesiderata, non bisogna dimenticare tutti i vantaggi extracontraccettivi della pillola che non si possono ottenere con la contraccezione intrauterina.

Si può concludere, pertanto, che la contraccezione intrauterina rappresenta una valida alternativa all’uso della pillola in tutti i casi in cui non siano indicati gli estroprogestinici, considerando che ad essa si associano, talvolta, fastidiosi effetti collaterali che possono influenzare il benessere psico-fisico della donna. Inoltre la necessità di una contraccezione sicura è attualmente richiesta di gran lunga dalle giovanissime donne per le quali come già detto la contraccezione intrauterina non rappresenta certo il metodo di prima scelta.